第10回　障害児通所支援事業所における医療的ケア児受け入れの現状と課題

医療的ケア児を「受け入れている」事業所は、全体の23.6％にとどまる。受け入れていない事業所のうち、利用希望があったにもかかわらず受け入れに至らなかった理由を尋ねると、「看護師の確保が難しいため」が77.0％と突出して高く、「医療的ケア児に対応するためのノウハウが十分ではないため」（54.3％）、「設備が不充分であるため」（50.2％）、「安全面に不安があるため」（49.4％）が続いた（図表2）。

すでに医療的ケア児を受け入れている事業所においても、事情は同じ方向を向く。受け入れにあたって「大変だったこと」の第1位は「看護職員の確保」（57.2％）であり、「必要な医療的ケアに関する情報の収集・共有」（38.4％）や「職員への研修や指導」（37.8％）を大きく上回った（図表3）。医療的ケアの実施は看護師が中心的に担うため、看護師の配置状況が受け入れの可否と規模を直接左右している構図が浮かび上がる。

こうした看護職員の確保をはじめとする課題に対し、受け入れている事業所では、職員体制や配置の工夫で応えている。「看護職員の配置を増やした」（52.3％）を筆頭に、「人数を増やして対応できるようにした」（29.7％）、「職員間で役割分担を明確にし、責任範囲を共有した」（29.3％）、「経験や資格の異なる職員をバランスよく配置した」（25.0％）などが挙がり、看護師を軸としつつ組織全体で支える体制づくりが進められている（図表4）。

注目すべきは、喀痰吸引等研修（基本研修＋実地研修）を修了した職員の有無が、今後の受け入れ意向を大きく分けている点である。研修修了者がいる事業所では、今後「積極的に受け入れを増やしたい」「同程度受け入れ、支援内容を充実させたい」とする割合が合わせて53.6％である一方、修了者がいない事業所では「受け入れをやめたい」が36.3％にのぼる（図表5）。福祉職が医療的ケアの一部を担える体制を整えることが、受け入れに対する前向きな意向に繋がっている可能性が示唆される。

家族は事業所をどのような視点で選んでいるのか。最も多かったのは「家族や本人に寄り添った支援が期待できた」（62.0％）、次いで「こども達が楽しそうに過ごしている」（61.3％）であった（図表6）。医療的ケアへの対応力はもちろん、こどもと家族に寄り添う姿勢といった「安心して託せる」総合力が重視されていることがうかがえる。

利用してよかったこととしては「お子様が楽しそうである」（80.1％）、「お子様の居場所ができた」（68.0％）に加え、「家族に余裕ができた」（61.6％）が挙がる⁴。悩みや不安の相談先としても、「配偶者」（73.9％）に次いで「利用している障害児通所支援事業所」（43.7％）が挙げられている⁵。このことから、事業所が単なるサービス提供の場にとどまらず、家族に寄り添い伴走する相談拠点として機能している実態がうかがえる。

ここで、改正法との接点が見えてくる。回答した家族において、こどもが重症心身障害児者の認定を「受けている」と答えた割合は67.3％にのぼる（図表7）。医療的ケア児支援の現場では、実際には重症心身障害のあるこどもと大きく重なり合っている。改正法により重症心身障害者が支援対象に加えられ、成人期まで支援が広がることは、こうした現場の実態にも対応するものといえる。今日の障害児通所支援における支援体制の充実は、将来の「18歳の壁」への対応を考えるうえでも重要となる。

15事業所へのヒアリングからは、受け入れを継続する事業所に共通する運営の要諦が見えてきた。第一に、医療的ケアの実施は看護師が中心に担うため、看護師を含む専門職の確保が受け入れ継続の生命線であること。第二に、その看護師を孤立させない体制を整えることである。

多くの事業所では、看護師を最低2名配置する、医療職と福祉職がペアで動く、緊急時対応マニュアルを整備して判断を一人に集中させない、といった工夫が行われていた。

さらに、喀痰吸引等研修を修了した福祉職が一部の医療的ケアを担い、「看護師を呼ばないとできない」という特定の職員に依存する体制を避ける事業所も見られた。医療機関・訪問看護・相談支援専門員・医療的ケア児等コーディネーターとの地域連携、退院前からの伴走支援、ICTやアプリを活用した家庭との情報共有なども、安定した運営を支えている。人材の「確保」と「育成」の双方が重要であることがヒアリングでも示された。

22事業所への個別調査では、医療的ケアが一日の中でどのように発生しているかを時間帯別に可視化した。図表8はある事業所の最多利用日の例である。医療的ケアは登所直後の午前（9時・11時台）や食事・活動に伴う時間帯に集中する一方、回数が少ない時間帯や発生しない時間帯もみられた。

このように、医療的ケアの「集中する時間帯」と「発生しない時間帯」の併存は、看護職の配置を一律に考えるのではなく、必要な時間帯と役割に即して柔軟に組み立てる余地があることが示唆している。限られた看護人材をどのように配置し、訪問看護などと組み合わせるか――個別調査は、受け入れ拡大に向けた具体的な検討材料を提供している。

医療的ケア児の受け入れは、特定の職種の専門知識・技術だけで完結するものではない。看護師が中心となって医療的ケアを担いながらも、福祉職やリハビリテーション職を含む職員全体で支え、関わりを重ねていくことで、より安定した運用につながる。福祉職員が医療的ケアの基本的な意味や観察のポイントを理解し、看護職員が発達支援や日中活動のねらいを理解する。こうした職種間の相互理解を土台にした協働が求められる。

相互理解が進めば、日々こどもに関わる職員が顔色などの小さな変化に気づき、必要に応じて看護職員につなぐ見守りが可能になる。結果として、医療的ケアを「特別な対応」として切り離すのではなく、こどもの生活や発達を支える関わりの一部として捉えやすくなる。喀痰吸引等研修の修了者を増やすことは、こうした協働を制度的に後押しする鍵であり、図表5で見た受け入れ意向の差とも符合する。

こどもをまんなかに据え、多様な職種がそれぞれの専門性を活かして関わり、地域全体でその子の生活を支えていく――この視点が、受け入れを前向きに進める力になる。事業所単独で抱え込むのではなく、医療機関・訪問看護・相談支援専門員・医療的ケア児等支援センター・コーディネーターと役割を分担し、面で支える体制づくりが要となる。

事業所が「受け入れを進めるために必要」と考える支援も、この方向と一致する。「看護師など医療職の人材確保・配置への支援」（63.0％）が最も多く、次いで「医療機関・行政・他事業所との連携を円滑にする仕組みの整備」（42.1％）、「医療的ケア児受け入れに体する報酬や加算の拡充」（41.9％）、「医療的ケアの基礎知識や実技を学べる研修機会の拡充」（38.1％）が続いた（図表9）。人材・連携・財政面・育成など、受け入れを支える地域の基盤を構成する支援が求められている。

医療的ケアが特定の時間帯に集中する一方、発生しない時間帯も確認されている（図表8）。そのため、こどもの安全確保を大前提としつつ、必要な時間帯と役割に即した看護職や福祉職、リハビリテーション職の配置や、訪問看護などとの連携の在り方を今後検討していくことが望まれる。看護師の総数を増やすことだけでなく、限られた人材を「いつ・どこで・どの役割で」活かすかという運用面の最適化が、受け入れ拡大を検討するうえで重要となる。

最後に、本調査の示唆を改正法の将来像と重ねて考えたい。改正医療的ケア児支援法は、対象を18歳以上と重症心身障害者へと広げ、支援を「こどもの時期」で終わらせない方向を明確に打ち出した。就学中の放課後等デイサービスなどから卒業後の生活介護などへと、切れ目なくつなぐことが同制度の目標とされている。

本調査で示しされた「多職種が協働し、地域全体でこどもをまんなかに支える」という受け入れの型は、そのまま成人期支援にも通じる普遍的な設計思想である。今日、障害児通所支援の現場で積み上げられている人材育成・多職種協働・地域連携のノウハウは、2027年4月の施行に向けて、重症心身障害者を含む生涯にわたる支援体制を構築していくうえでの礎となる。制度上の支援対象が広がるいまこそ、現場の実態に即した受け皿づくりを、人材と財源の両面から支えることが求められている。