諸外国との比較による日本の医療保険制度の在り方

日本の2023年における「医療費支出」、「1人当たりの医療費」、「医療費対GDP比」は以下の通りである（図表1、2）。

● 医療費支出：60.8兆円

　※2015年の57.8兆円から約3兆円増加

● 1人当たりの医療費：49.1万円

　※2015年の45.5万円から3.6万円増加

● 医療費対GDP比：11.1％

　※2015年の10.8％から0.3％増加

なお2023年時点で、日本の一人当たりの医療費対GDP比は世界で6番目の高さとなっている。

日本の医療費支出の増加要因として、端的に高齢化が挙げられる。2023年の日本の高齢化率（65歳以上）は29.1％であり、2010年の23.0％から6.1％上昇している ²。一般に高齢者ほど医療費支出は高額となる。図表3の通り、現役世代と比較した際、前期高齢者（65歳以上75歳未満）の医療費支出は約3倍、後期高齢者（75歳以上）では約5倍に達する。

さらに医療の高度化などにより、医療費総額は経年的に増加すると考えられる。2020年から2025年（見込み）では、各年代の医療費支出が増加傾向にある。また2025年時点では前期/後期高齢者数ともに増加が見込まれている。このため、一人当たりの医療費支出の増加と高齢者数の増加が相まって、医療費支出の総額が増加することはほぼ確実である。

日本の公的医療保険制度は1961年から始まる。諸外国と比較して経済水準が低い時期に、フリーアクセス制度を採用し、患者の直接的な医療費負担を限定する非常に公平性の高い制度が導入された点は高く評価できる。しかし制度創設当時と現在では、人口動態や社会慣行、経済水準などが大きく変化しており、制度にはさまざまな歪みが生じている。

医療保険制度の課題として、前記の通り増大する医療費への対応が挙げられる。加えて、以下の2点が課題として挙げられる。

①「人口動態と社会慣行の変化による現行制度の歪み」

制度創設当初と比較し、日本人の平均寿命は大きく伸長した（1961年と2022年で比較すると、男性15歳、女性17歳程度伸びている）。これは、企業退職後の期間が長くなり（社会保険の担い手として時期が終わり）、同時に医療を受ける必要性のある期間が延びていることを意味する。

さらに少子化の影響で現役世代の負担が増えている点も大きく影響する。後期高齢者医療制度の財源のうち、高齢者の自己負担を除いた約4割は現役世代からの支援金で賄われている。今後増加する高齢者の医療費を、減少する現役世代数でカバーする現行制度のままでは負担がさらに大きくなることは確実である。

②「逆進性を持つ現行制度がもたらす不公平」

現在の医療保険制度では、現役世代の人口割合や所得によって、市町村間で保険料収入の格差が生じている。特に高齢者割合が高い市町村では、保険料の算出方法によって赤字が生じてしまうため、結果として現役世代の保険料を高くしている。さらに所属する企業の健保組合の有無などによっても、多少ではあるが受けられる便益に相違がある。

また、現行の医療保険制度は累課制度であるため、高所得者ほど収入に対する保険料の負担割合が低くなる。現役世代の実質賃金が横ばいで推移する中で、加入者数が増加する高齢者医療制度への支援金、そして逆進的な保険料制度の仕組みは、現役世代の負担感を一層増すものとなっている。

フィンランドも日本と同様に高齢化が進行しており、2000年から2020年の20年間で、1人当たりの医療費（購買力の差を調整した場合）は34.7万円（2,584ユーロ）から53.3万円（3,972ユーロ）と約54％増加している。GDP対する医療費の割合は、2000年の7.1％から2020年には9.6％に増加し、EU平均の9.2％を上回っている。ただし、総医療費支出に占める個人負担は16.4％であり、2016年の19.3％から2.9％減少している。フィンランドでは「医療は全ての国民に平等に与えられるサービス」という概念に基づき、患者の自己負担を抑える政策が取られている。

米国が「低負担・低福祉」を採用している背景には、主に2つの要因がある。1点目は、国民皆保険制度を導入している国が医療提供を社会保障または福祉と捉えているのに対して、米国では医療サービスもビジネスであるという概念が中心にあり、公的医療保険を国民全体で負担する概念が乏しいことが挙げられる。

2点目は、社会の高齢化率の上昇よりもGDP増加が上回る状態が続いているため ⁹、医療保険制度の見直しの必要がないことが挙げられる。諸外国と同様に、米国でも医療費の歳出額は増加しており、高齢化率の上昇が影響していると考えられるが、人口増加などの影響によって1人当たりのGDPにおける医療支出割合に大きな上昇はみられない。このため、日本のように高齢化社会に対応するために国民負担を増やし、公的医療保険を拡充するのではなく、就労世代の負担を軽減し産業育成などGDP増加に寄与する医療保険制度を採用していると考えられる。

しかし、低負担・低福祉型の医療保険制度には、医療格差や有事における医療提供の遅れが発生するデメリットも存在する。医療格差については、どの医療機関を受診できるか、またはどの治療が受けられるかは、加入している民間医療保険の内容に左右される。さらに、月々の保険料が高額化する傾向にあるため ¹⁰、特に若年層や低所得者を中心に無保険者が存在する ¹¹。このため、経済的な理由で必要な医療を受けられない点が課題となる。

特に新型コロナウイルス感染症の流行初期などでは、容易に医療機関を受診できないことが感染拡大の一因となり、米国の報道機関で指摘された ¹²。このように、有事における医療提供の遅れは低負担・低福祉型の医療保険制度では大きなデメリットとして挙げられる。

一方でフィンランドは、米国と対照的に「高負担・高福祉」として知られ、日本と同様に医療を公共サービスと位置づけ、国民皆保険制度を採用している。フィンランドの国民負担率は61.5％であり、日本の48.1％と比較して13.4％高い ¹。しかし、日本と同様に国民皆保険制度を採用しているものの、その財源の確保方法に大きな違いがある。フィンランドでは、財源の半数以上を社会保障料ではなく、所得課税や消費課税など租税負担により確保しており、全世代が広く差支える仕組みとなっている ¹。これにより、安定した財源確保と公的医療の提供が実現されている点が「高負担・高福祉型」の医療保険制度の特徴といえる。

ただし、「高負担・高福祉」の医療保険制度にもデメリットはある。第一に、過剰な医療提供の回避と医療費の適正化を目的に、公的医療保険で受診できる医療機関を限定している点が挙げられる。具体的には、日本の保健所に相当する地区の医療センターで看護師などに相談し、受診の必要性が認められた場合に限り、後日受診ができる仕組みである ¹³。

第二に、医療提供主体であり日本の市町村に相当する基礎自治体の医療機関数や財務状況に応じて、医療アクセスやサービスの地域間格差 ¹⁴ が生じる点が挙げられる。

第三に、財源の確保に伴う国民負担率の上昇リスクが挙げられる。フィンランドでも高齢化が進んでおり ¹⁵、今後の財源確保に向けた負担増加が懸念されている。高齢化率の伸びは日本と比較して緩やかである一方 ⁸、財源の多くを租税負担で賄っているため ¹、国民負担の増加または公的財源の増額などの対応が避けられない状況となっている。

こうした課題を背景に、フィンランドでは2023年に自治体のリスクプール ¹⁶ と地域間の医療格差の解消を目的に「SOTE改革」¹⁷ を開始した。この改革では、保険医療サービスの提供主体を日本の市町村に相当する基礎自治体から、日本の県に相当する広域自治体（アルエ）に移行した ¹⁸。

改革前、基礎自治体の人口の中央値は6,000人と小規模であり、拡大する医療費支出をカバーするためにはリスクプールを拡大する必要があった。また、保健医療サービスの地域間格差も生じており、北部では南部よりも医師の数が少ないなどの問題があった。

SOTE改革の成否については、一部自治体の人口が増加したものの、依然として十分な規模には達していないという批判もある。しかし、基礎自治体の財政不安は縮小され、一定の成果があったとみられる。

ここでいわゆる「中福祉・中負担」の医療保険制度についても検討したい。ドイツは日本と同様に国民皆保険制度を採用しており、国民負担率の観点では日本と似た形態をとっている国である。一方で、公的医療保険制度における特徴として、保険者（運営主体）の数が8つ ¹⁹ と少なく、国民が加入する保険者を選択できる点が日本との違いとして挙げられる。

ドイツでは、2000年代以前から国民による保険者選択が可能であったが、加入者の年齢構成などによる医療格差の是正を目的に2000年代に入り保険組合を8つに統廃合した。この改革は、現在フィンランドが進めるSOTE改革の内容を先取りしたものといえ、現行の医療提供体制を維持しつつ社会環境の変化に対応した点が最大のメリットといえる。

「中福祉・中負担」の医療保険制度において、保険組合の統合は一定の効果をもたらしたが、同時にいくつかのデメリットも生じた。従来、保険組合ごとに異なっていた ²⁰ 保険料率の統一が必要となり、統合後の組合運営を円滑に進めるために公的資金が投入された。また、健康状態ではなく年齢に応じた保険料設定制度（基本タリフ）²¹ の導入や、民間保険会社にも同程度の保障提供を義務付けるなど、保険者以外のステークホルダーとの調整が求められた。

このことから、国民皆保険制度の維持には保険者の統合が有効な方策の一つであることが分かる。しかし、行政だけでなく保険組合や民間保険を提供する企業など、多くのステークホルダーとの調整が不可欠であり、実現の障壁は高いものといえる。

米国のような「低負担・低福祉」の医療保険制度は、人口構成や国としての方針が大きく異なるため、日本での実現性は乏しい。また北欧のような「高福祉・高負担」の医療保険制度を実現するには、日本で急速に進む高齢化を踏まえると、さらなる増税など社会保障の在り方自体を見直す必要がある。しかし、直近の増税に対する社会的な反発の大きさを考慮すると実現性は乏しい。また実現できたとしても非常に時間を要することが推察される。

したがって、日本の医療保険制度が目指す姿としては「中福祉・中負担」の医療保険制度を維持しつつ、ドイツのように保険者の再編を進めることで、必要な財源確保を目指す方策が有力と考えられる。