ウィズコロナ時代を見据えた医療提供体制のあり方について

我が国では、65歳以上高齢者人口がピークを迎えるとともに生産年齢人口の減少が顕著となる2040年を展望して、図1の取り組みが推進されてきた。三位一体施策の一角を構成する「地域医療構想」では、主に2点の取り組みが推進されてきたといえる。

1点目は、入院病床の機能転換である。将来の入院患者数を二次医療圏ごとに推計した上で、機能（高度急性期・急性期・回復期・慢性期）別に必要病床数を試算し、その地域で過剰病床数にあると示された機能からの転換が推し進められてきた。

2点目は、在宅医療の推進である。入院医療から在宅へとスムーズに移行できるよう、地域医療連携および医療介護連携を推進するとともに、在宅医療提供体制の強化が進められてきた。

上述の取り組みの経過として、ここでは2つのことを確認しておきたい。1つ目は、入院病床の機能転換が推進された結果、病院（あるいは病棟）全体として「高度急性期」「急性期」などの機能を維持するために、当該機能に該当する患者で埋めることができない病床の削減が各病院で進み、全国的に病院病床数の減少が進んでいることである。^※2

2つ目は、特定の医療機関によって継続的に診療が行われる在宅医療が拡大したことである。その意味ではかかりつけ医を有する患者は増えたと考えられるが、一方で通院患者におけるかかりつけ医の定着は引き続き課題となっていることである。^※3

さて、ここからは今回のコロナ禍でどのような対応が行われてきたかを振り返りたい。

管轄自治体によって若干の違いがあるものの、感染疑い者の医療機関受診に至るまでの一般的なフロー事例を図2に掲載する。感染疑い者は、都道府県が設置するコールセンター及び帰国者・接触者相談センター、又はかかりつけ医への電話相談でスクリーニングが行われ、必要に応じて帰国者接触者外来・感染症指定医療機関を受診する形になっている。そして、無症状・軽症者は自宅・宿泊療養施設での経過観察、入院加療が必要な中・重症者は重点医療機関などへの入院となる流れとなっている。

本フローの要となる帰国者・接触者相談センターは各都道府県で保健所に設置された。また、入院加療は感染症指定医療機関だけでは病床が不足する懸念があったことから、その他の市中病院も病棟・病室単位で受け入れを行う形で対応が行われた。

上述の対応が進められた一方で、急激な感染拡大によって様々な問題も生じた。帰国者・接触者相談センターなどが設置された保健所に電話相談が集中し、電話が繋がらない状態にあることが問題視された。^※4また、現場医療従事者の感染症対策の努力にも関わらず、院内感染によりクラスターが発生する事態が頻発した。^※5

以上、医療提供体制の観点から従前の取り組みとコロナ対応を概観したが、本章の結びとして今回の騒動から得られた教訓を整理したい。

まずは、かかりつけ医の定着・機能強化を進めることの重要性である。結核対策の拠点として全国に整備が進められてきた保健所が、今回のコロナ対応においては貴重な地域資源としてスクリーニング機能の中心を担った。しかし、保健所も保健・衛生・生活環境などの多様な領域で従来の役割があり、既存の人員体制での対応には限界がある。

受診控えによる患者数減少に直面している医療機関にとっては、感染症の脅威を念頭に置いた新たな医療提供体制を構築する中において、オンライン・オフラインの双方からスクリーニング機能を担う存在として役割を拡大するチャンスがあるのではないだろうか。

次に、医療の質的評価を推進していくことの重要性である。

今回の院内感染の発生有無を単純に医療の質と紐づけることは不適切であると考えるが、「病床数の減少によって残された病床に医療資源が集中されることで、医療の質は向上しているのか」を検証する必要がある。そのためにも、コロナ禍経験を、プロセスあるいはアウトカムに係る評価指標の導入に向けて改めて議論を進める契機とする必要があるではないか。

今後、各都道府県が感染症対応重点医療機関の整備を進める上で、感染症研修受講者の配置などのストラクチャー（ヒト・モノの配置）の評価指標だけではなく、プロセス・アウトカム評価のあり方を検証・導入していくことが期待される。

我が国では、医療に関する技術・サービスの評価、物の価格評価（ただし、医薬品については薬価基準で価格が定められる）に対して診療報酬が定められている、保険医療機関及び保険薬局は、保険医療サービスに対する対価として、保険者（国保や健保など）から入院や外来などで提供した医療サービスに応じた報酬を受け取っている。

近年、我が国の医療機関は、診療報酬の改定への対応や、消費税の増税（医療機関では仕入れに対して消費税を支払うが、診療報酬は非課税のため医療機関が消費税を負担している）、地域医療構想・診療報酬誘導に基づく機能分化への対応、働き方改革による生産性向上・人材確保の必要性など、様々な経営課題に直面している。

経営環境は厳しく、一般社団法人日本病院会、公益財団法人全日本病院協会、一般社団法人日本医療法人協会の「2019年度病院経営定期調査」によれば、2018年度では43・1％の病院で経常利益が赤字となっており、施設整備の予算縮小や、医療機関の統合・再編なども検討されている状況であった。このような状況の中でコロナ禍が発生し、医療機関が更なる課題に直面することとなった。